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Antrag auf Gewährung einer Stillegungsprämie Tabakfachgeschäft

Hiermit ersuche ich um Gewährung einer Stilllegungsprämie gemäß § 6a Solidaritäts- und
Strukturfondsordnung.

Kontaktdaten Tabaktrafik

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Ort *
Standortnummer
Kundennummer

Kontaktdaten nach Schließung der Tabaktrafik

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Fax
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Achtung! Konto muß nach Schließung weiter aktiv sein!

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Art des Kontos *

Achtung! Bitte jedenfalls Angaben zu Ihrer privaten Zusendeadresse anführen!

Straße *
Hausnummer *
PLZ *
Ort *

Begründung
ev. Begründung

Ich nehme zur Kenntnis, dass im Falle der Zuerkennung der Stilllegungsprämie vorerst nur
80% ausbezahlt werden. Die restlichen 20% der zuerkannten Prämie gelangen erst zur
Auszahlung, wenn eine Neutralisierung des Erscheinungsbildes des ehemaligen
Trafikstandortes (keinerlei Hinweis auf Tabaktrafik) nachgewiesen ist.

Ort *
Datum *

* mit einem Stern gekennzeichnete Felder sind verpflichtend auszufüllen