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Mittätigkeits-ABMELDUNG von Angehörigen

Empfängerstelle *
Bitte zuständige Monopolstelle auswählen und Ansuchen dort einbringen

Hiermit gebe ich bekannt, dass folgende Person ihre Mittätigkeit in meinem
Tabakfachgeschäft beendet:

Name *
Geburtsdatum *
Sozialversicherungsnummer *
Angehörigenverhältnis *
Ehegatte, Kind, Enkelkind
Abgemeldet seit *

Name TrafikantIn *
Straße *
Trafikadresse
Hausnummer *
Standortnummer
Kundennummer

Ort *
Datum *
* mit einem Stern gekennzeichnete Felder sind verpflichtend auszufüllen